別記様式第１１号－２（第５１条第３項関係）

有機加工食品生産行程管理者

認証確認監査申告書

特定非営利活動法人　徳島県有機農産物認証協会

                                                                       （

＜添付書類一覧＞

１－１
１－２

２

３

４

５

６

７

８

９

１０

１１

１２

１３	
生産行程管理担当（責任）者の資格要件に係る記載事項
格付担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

製造業者の登録申請書

製造又は加工、保管、生産行程管理及び格付のフローチャート

原材料（添加物を含む）受入計画書

原材料配合計画書

生産・加工・包装管理計画書

生産行程管理記録

製造又は加工、保管、生産行程管理等に係る施設の図面

投入・使用薬剤リスト

組織規定・組織図

加工場略図

内部規程

格付規程	

別記様式第１１号－２（第５１条第３項関係）

年　　　月　　　日

有機加工食品生産行程管理者認証確認監査申告書

特定非営利活動法人
徳島県有機農産物認証協会　理事長　様

	
認証者名
生産行程管理責任者名                                               印
〒・住所
電話番号
FAX番号
E-mail	

     年　月　日付けで有機認証を受けたことについて、引き続き「有機加工食品の日本農林規格」等に適合していることを確認監査くださいますよう貴会の有機認証業務規程第５１条第３項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記

　区　　　　　分　	
　有機加工食品	

 転換期間中有機加工食品	

	
加工食品名

	

	
予定出荷数量

	

	
生産行程管理担当者
（責任者に○）

	

	

	
格付担当者
（責任者に○）

	

	

	
会社の主要製造品名

	

	

	
　（注）関係書類とは別記１～１３です。
　　　
別記１－１
有機加工食品生産行程管理担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

	

	
・　生産行程管理担当者
・　生産行程管理責任者	

	
	
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

	
食品の製造、加工、指導、調査、試験研究経験年数（○及び年数記入）     	

	
・　製　　造　　　　　　　　　　年
・　加　　工　　　　　　　　　　年
・　指導、調査、試験研究 　　　　年	

	

資格要件に係る最終学歴（詳細は認証の資格要件を参照のこと）
（○及び具体名記入）

	

	
・　食品の製造、加工に係る大学及び同等以上
　　学校及び学部・学科名等
　（     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　卒業年　　　　　（　　　　　　　　　　　　）年

・　高等学校及び同等以上
　　学校名
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）
　　卒業年          （　　　　　　　　    　　）年

・　その他学校
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　卒業年          （　　　　　　　　　    　）年	

	
生産行程管理責任者の場合は、登録認証機関による講習会の修了資格

	

	
講習会実施登録認証機関名

（    　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）

　別記１－２
有機加工食品格付担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

	

	
・　格付担当者
・　格付責任者	

	
	
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

	
食品の製造、加工、指導、調査、試験研究経験年数（○及び年数記入）     	

	
・　製　　造　　　　　　　　　　年
・　加　　工　　　　　　　　　　年
・　指導、調査、試験研究　 　　　年	

	

資格要件に係る最終学歴（詳細は認証の資格要件を参照のこと）
（○及び具体名記入）

	

	
・　食品の製造、加工に係る大学及び同等以上
　　学校及び学部・学科名等
　（     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　卒業年　　　　　（　　　　　　　　　　　　）年

・　高等学校及び同等以上
　　学校名
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）
　　卒業年          （　　　　　　　　    　　）年

・　その他学校
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　卒業年          （　　　　　　　　　    　）年	

	
格付担当（責任）者の場合は、登録認証機関による講習会の修了資格

	

	
講習会実施登録認証機関名

（    　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）

別記２

	

製造業者名

	

	

	
代表者名

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
    　　　　 （　　　　　年　　　　月　　　　日生）	

	
〒・住所

	   〒

	

	

電話番号・ＦＡＸ番号

	

	

	
製造所住所及び

電話番号・ＦＡＸ番号

	

	

	
関連諸施設名及び

住所・電話番号

	

	

別記３
製造又は加工、保管、生産行程管理及び格付のフローチャート

	
（注）仕入れ先から製造工程及び出荷先までの流れを記入してください。

別記４

 Ｎｏ．　　

原材料名	
	
受入日	

購入先名称	
	
受入量	

購入先所在地	

購入先電話番号	
	
原産地	

有機又は非有機	
 有機（認証機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ・　非有機	

放射線照射の有無	
 　有　　　・　　　無	
組換えＤＮＡの有無	
　　　有　　　・　　　無	

保管場所・方法	
	
使用薬剤	

納品書照合確認者署名

                                             

別記５

有機加工食品名		

同一生産行程で生産さ

れるロットの大きさ
	ロットの形態	数　　量	原材料重量合計	

	

	

	

有機原材料名	
規格・等級・品質等	
重　　量	

	

	

小　　計		

非有機原材料名	
規格・等級・品質等	
重　　量	

	

	

小　　計		

水の重量	
	
塩の重量	

添加物・その他	
使用目的・使用方法	
重　量	

	

	

	

小　　　計		

 重量割合の計算	

　　 	

　　 	

 配    合    日	

 配合確認者署名

	

別記６

１．工場・施設の管理

工場・施設名

構造・規模
	
非有機加工食品
との区分　　　
	
施設内での薬剤等の

使用状況及び対処　	
備

考	

製造工場	

	

冷蔵倉庫Ａ	

	

冷蔵倉庫Ｂ

	

	

２．機械・装置の管理

機械・装置名

メーカー・能力等
	
非有機加工食品
との区分　　　

機械の清掃・洗浄方法
	
備

考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
３．容器・包装に係る管理

容器・包装

資　材　名	

包装方法
	
非有機加工食品
との区分　　　

使用薬剤等
	
備

考	

	

	

	

	

	

	

	

	

   　 別記 ７                                                                                                     
　　　　年有機加工食品生産行程管理記録

	
生産行程管理・格付担当者等	
製造・ 加工品目（種類）	
外部へ委託している製造又は設備の管理	

	

	

	

	

	

（時 刻）	

	

	
			数　量					

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
    　　

	

	

	

	

	

	

	

	

	
                                      　　　 
    （注）　過去１年間のものを提出してください。   

別記８

製造又は加工、保管、品質管理等に係る施設の図面

　　（１）諸設備を収容し、かつ作業に支障のない広さ及び明るさを有すること、（２）清浄な水を十分に供給することができる給水設備があること、（３）原料及び製品の品質が良好に保持できるものであること、（４）有機加工食品の日本農林規格第４条に規定する製造、加工、包装、保管その他の工程に係る基準に従った管理を行うに支障のない広さ及び構造を有すること等が明確になる図面及び書類の添付

	

別記９

薬剤名

入手先等

使用目的

使用方法及び使用量
	
使用した製

造工程段階	
備

考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
（注）投入・使用されたすべての薬剤を記入してください。 
　　

別記１０

	

別記１１

	

別記１２

	

別記１３