別記様式第１１号－１（第５１条第３項関係）       

有機農産物生産行程管理者
認証確認監査申告書

特定非営利活動法人 徳島県有機農産物認証協会 

＜添付書類一覧＞

１－１
１－２
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15

	
生産行程管理担当（責任）者の資格要件に係る記載事項
格付担当（責任）者の資格要件に係る記載事項
生産者の登録申請書
栽培農地の登録申請書
認証申請対象ほ場地図
航空防除用作業地図
施設・機械等管理計画書
保管等に係る施設の図面
申請ほ場別栽培管理計画書
生産行程管理記録
投入資材リスト
使用種苗リスト
組織規定・組織図
申請者宅の略図
内部規程
格付規程

	

別記様式第１１号－１（第５１条第３項関係）       
　　　　年　　月　　日

有機農産物生産行程管理者認証確認監査申告書

特定非営利活動法人
徳島県有機農産物認証協会　理事長　様

                         認証者名（認証グループ名）
　　　　　　　　　　　　 生産行程管理責任者名    　                                      印
                         〒・住所
                         電話番号
                         FAX番号
                         E-mail

     年　月　日付けで有機認証を受けたことについて、引き続き「有機農産物の日本農林規格」等に適合していることを確認監査くださいますよう貴会の有機認証業務規程第５１条第３項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記
区　　　分	有　機　農　産　物	転換期間中有機農産物	
主要品目名

合計品目名	

	

合計生産ほ場数

	

合計生産面積（㎡）

	

合計生産者数

	

生産行程管理担当者名

（責任者に○）	

	
格付け担当者名

（責任者に○）	

          
                        　	
　
　（注）関係書類とは別記１～１５です。　　　      

別記１－１
有機農産物生産行程管理担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

	

	
・生産行程管理担当者
・生産行程管理責任者	

	
	
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

	
	
                　　 　  年	

	
農業生産に係る指導、調査、試験研究経験年数（○及び年数記入）     

	
・指　　導　　　　　　　　　　年
・調　　査　　　　　　　　　　年
・試験研究　　　　　　　　　　年	

	

資格要件に係る最終学歴（詳細は認証の資格要件を参照のこと）
（○及び具体名記入）

	

	
・農業生産に係る大学及び同等以上
　学校及び学部・学科名等
　（     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　卒業年　　　　　（　　　　　　　　　　　　）年

・高等学校及び同等以上
　学校名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）
　卒業年          （　　　　　　　　    　　）年

・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　卒業年          （　　　　　　　　　    　）年	

	
生産行程管理責任者の場合は、登録認証機関による講習会の修了資格

	

	
講習会実施登録認証機関名

（    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

受講年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日（修了）
	
　（注）　生産行程管理担当（責任）者は全員提出してください。

別記１－２
有機農産物格付担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

	

	
・格付担当者
・格付責任者	

	
	
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

	
	
                　　 　  年	

	
農業生産に係る指導、調査、試験研究経験年数（○及び年数記入）     

	
・指　　導　　　　　　　　　　年
・調　　査　　　　　　　　　　年
・試験研究　　　　　　　　　　年	

	

資格要件に係る最終学歴（詳細は認証の資格要件を参照のこと）
（○及び具体名記入）

	

	
・農業生産に係る大学及び同等以上
　学校及び学部・学科名等
　（     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　卒業年　　　　　（　　　　　　　　　　　　）年

・高等学校及び同等以上
　学校名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）
　卒業年          （　　　　　　　　    　　）年

・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　卒業年          （　　　　　　　　　    　）年	

	
格付担当（責任）者の場合は、登録認証機関による講習会の修了資格

	

	
講習会実施登録認証機関名

（    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

受講年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日（修了）
	
　（注）　格付担当（責任）者は全員提出してください。

別記２

　　　　　　　　
　　　　　　　　　

	

生産者氏名

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
    　
　　　　　　　 （　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生）	

	

〒・住所

	
 〒

	

	

電話番号・ＦＡＸ番号

	

	

	

有機農業開始年月

	

	

	
所属グループ名	

	
	（個人の場合は無記入）

      

別記３

　

申請ほ

場に○	
ほ場

番号	

所　　　在　　　地
	
面積

（㎡）	

地　目

主な作目

有機区分
	
有機農業

開始年月	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
（注）１　全てのほ場を記入し、有機区分の欄には、有機、転換、慣行のいずれかを記入してください。
    ２　有機認証ほ場を追加する場合は、地番、面積、所有者が確認できる公的な書類を添付してください。

別記４

	
 　（注）水系もわかるように記入してください。
     　

別記５

	

別記６

生産者グループ名（　　　　　　　　　　　　　　　　）　生産者名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１．資材・施設管理

種　別
	
規模・規格

所　有　数	
個人

共同	
有機専用

慣行併用	

清　掃・区分方法

	

 備　考

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
２．プラスチック処理（ハウスやマルチなど）

用　　途	
種　　類	
使用状況	
処　理　法	
備　考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

３．機械管理

種　別
	
メーカー・規格

所　有　数	
個人
共同
委託	
有機専用

慣行併用	

洗　浄　方　法

備　考

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

別記７

　

	
  　（注）輸送、選別、調製、洗浄、貯蔵、包装等に係る施設が有機農産物以外の農産物と混合しないような
　　　　広さ及び構造を有しているかが判るように記入してください。

別記８
Ｎｏ．　　
申請ほ場別栽培管理計画書

団体名
	生産者名
	ほ場番号
	ほ場面積
  　　　　　　　　 　　　　　　　　　　㎡	
ほ場周辺図（水田の場合は用水の状況、ハウスの場合は立地状況を現状に
　　　　　　 則して明確に記入）

　　

	

	慣行
or
有機	
距 離
	
緩衝物

１	

（）	

	
	
２	

（）	

	
	
３

（）	

	
	
４

（）	

	
	
５

（）	

	

近辺の汚染源の有無・空中散布など、近辺からの汚染に関する事項とその対策

　　　　　　　　　　　　年	
　　　　　  　          年	 　　〈品目名一覧〉
　①予定作付面積
　②予定生産量	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	１	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12		

　

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
 備　考

	作業の外部委託の有無
 （　有　・　無　）
 作業名：
	
 (注)　慣行ｏｒ有機欄の（　）内には、作物名、施設名、構築物等を記入してください。

　　別記９
　　　　年有機農産物生産行程管理記録

　生産行程管理者	
 　　 　　生　　　産　　　　者	
 　	
　	
 　　	
 　栽 培 面 積	

 

住所 

氏名
	
　　
　

　　　　 
          番

                       

	

　　 　　　　 ㎡

年 月 日

作業内容
	    　 

　　 　

種苗及び資材名	
数　量	
	
機械・器具名	
洗浄・整備方法		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

   （注） 認証の対象となった以降のもの又は前回の確認監査の対象となった以降のものを提出してください。

別記１０
Ｎｏ．　　
投入資材リスト（ 　　 年　 　月から 　　年間）

団体名	
生産者名	

資材名
（原材料を明確にして下さい。）	

入手先等
	
化学合成資
材添加の恐
れの有無　	

使 用 目 的
	
使用方法
および
使 用 量	
使用した申

請ほ場番号	
備

考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
（注） １．多年生作物にあっては、直近の最初の収穫前３年以上の投入資材を記入してください。
　　 ２．１以外の作物にあっては、直近の播種又は植え付け前２年以上の投入資材を記入してください。
　　 ３．投入、使用されたすべての資材を記入してください。
　　 

別記１１	
Ｎｏ．　　
使用種苗リスト（ 　　 年　 　月から 　　年間）

団体名	
生産者名                              	

作 物 名

	

種
・
苗

入手先等

	
遺伝子

組換で

ないか　	
有
機
or
非
有
機	
薬剤
処理
され
てい
ない
か  	
有機又は薬剤処理

されていないものの

入手困難な理由　

播種･定植した

申請ほ場番号
	
備

考

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
 （注）　補植した場合も必ず記入してください。   

別記１２

	

                          
別記１３

	

別記１４

	

別記１５