別記様式第３号－２（第３７条第１項関係）

有機加工食品生産行程管理者

認証申請書

特定非営利活動法人　徳島県有機農産物認証協会

                                                                       （

＜添付書類一覧＞

１－１
１－２

２

３

４

５

６

  ７

８

９

１０

１１

１２

１３

１４

１５
	
生産行程管理（責任）者の資格要件に係る記載事項
格付担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

製造業者の登録申請書

製造又は加工、保管、生産行程管理及び格付のフローチャート

原材料（添加物を含む）受入計画書

原材料配合計画書

生産・加工・包装管理計画書

生産行程管理記録

製造又は加工、保管、生産行程管理等に係る施設の図面

投入・使用薬剤リスト

組織規定・組織図

加工場略図

内部規程

格付規程

認証業務協力同意書（業務規程第３７条第３項（別記様式第４号））	

	
	 
認証契約書（業務規程第４７条（別記様式第９号））　認証時

別記様式第３－２号（第３７条第１項関係）　　有機加工食品生産行程管理者の認証申請書

年　　　月　　　日　提出

有機加工食品生産行程管理者認証申請書

特定非営利活動法人
徳島県有機農産物認証協会　理事長　様

               　　　         製造業者名
                     　　　   生産行程管理責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                       　　　 
                       　　　 
                              ＦＡＸ番号
                              Ｅ-mail

　標記のことについて、特定非営利活動法人徳島県有機農産物認証協会の有機認証業務規程第３７条の規程に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

区　　　分	
　有機加工食品	
　転換期間中有機加工食品	

加工食品名	

	

予定出荷数量	

	

	
生産行程管理担当者名（責任者に○）	

	

	
格付担当者名
（責任者に○）	

	

	
会社の主要製造品名

	

資本金

	
　　　（注）１　関係書類とは別記１～１５です。 
２  認証業務協力同意書（業務規程第３７条第３項
（別記様式第４号））を添付してください。

　

別記１－１
	
有機加工食品生産行程管理担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　担当名（○をつける）	
 ・生産行程管理担当者
 ・生産行程管理責任者	

　氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

 食品の製造、加工、指導、調査   、試験研究経験年数（○及び   年数記入）	
　・製造　　　　　　　　　　　　　　　　年
  ・加工　　　　　　　　　　　　　　　　年
  ・指導、調査、試験研究　　　　　　　　年	

 資格要件に係る最終学歴
（詳細は認証の資格要件を参照の こと）
（○及び具体名記入）

	
  ・食品の製造、加工に係る大学及び同等以上
     学校及び学部・学科名等
     （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
     卒業年　　　　　（　　　　　　　　　　　　）年
  ・高等学校及び同等以上
　　 学校名（　　　　　　　　　　　　　　　 　　）　
     卒業年          （　　　　　　　　    　　）年
  ・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　　）
     卒業年          （　　　　　　　　　    　）年	

 生産行程管理責任者の場合は、  登録認証機関による講習会の修  了資格

	
　講習会実施登録認証機関名

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

 受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）
	
　（注）生産行程管理担当（責任）者は全員提出してください。

別記１－２
	
有機加工食品格付担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　担当名（○をつける）	
 ・格付担当者
 ・格付責任者	

　氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

 食品の製造、加工、指導、調査  、試験研究経  験年数（○及び  年数記入）	
　・製造　　　　　　　　　　　　　　　　年
  ・加工　　　　　　　　　　　　　　　　年
  ・指導、調査、試験研究　　　　　　　　年	

 資格要件に係る最終学歴
（詳細は認証の資格要件を参照の こと）
（○及び具体名記入）

	
  ・食品の製造、加工に係る大学及び同等以上
     学校及び学部・学科名等
     （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
     卒業年　　　　　（　　　　　　　　　　　　）年
  ・高等学校及び同等以上
　　 学校名（　　　　　　　　　　　　　　　 　　）　
     卒業年          （　　　　　　　　    　　）年
  ・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　　）
     卒業年          （　　　　　　　　　    　）年	

 格付担当者の場合は、登録認証  機関による講習会の修了資格

	
　講習会実施登録認証機関名

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

 受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）
	
　（注）格付担当（責任）者は全員提出して下さい。

別記２

製造業者の登録申請書

 	

 
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
      （　　　　　年　　　　月　　　　日生）	

	
  〒　　　

 

 	

 

 

  

	

 

 

	 

 

別記３
製造又は加工、保管、生産行程管理及び格付のフローチャート

	
（注）仕入れ先から製造工程及び出荷先までの流れを記入してください。

別記４

原材料（添加物を含む）受入計画書
Ｎｏ．　　

原材料名	
	
受入日	

購入先名称	
	
受入量	

購入先所在地	

購入先電話番号	
	
原産地	

有機又は非有機	
 有機（認証機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ・　非有機	

放射線照射の有無	
 　有　　　・　　　無	
組換えＤＮＡの有無	
　　　有　　　・　　　無	

保管場所・方法	
	
使用薬剤	

納品書照合確認者

別記５
原材料配合計画書
有機加工食品名		

同一生産行程で生産さ
れるロットの大きさ
	
ロットの形態	
数　　量	
原材料重量合計	

	
	
有機原材料名	規格・等級・品質等	重　　量	

	

	

	

小　　計		

非有機原材料名	規格・等級・品質等	重　　量	

	

	

	

小　　計		
	
水の重量		塩の重量		

添加物・その他	
使用目的・使用方法	
重　量	

	

	

	

小　　　計			
重量割合の計算	
　　 	
　　 	
配    合    日		
配 合 確 認 者

別記６

生産・加工・包装管理計画書
１．工場・施設の管理

工場・施設名
	
構造・規模
	
非有機加工食品
との区分　　　	
　　　施設内での薬剤等の     
　　　 使用状況及び対処　      	
製造工場				
冷蔵倉庫Ａ				
冷蔵倉庫Ｂ
				
２．機械・装置の管理

機械・装置名

メーカー・能力等
	
非有機加工食品
との区分　　　

        機械の清掃・洗浄方法      

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
３．容器・包装に係る管理

容器・包装

資　材　名	

包装方法
	
非有機加工食品
との区分　　　

     使用薬剤等    

	

	

	

	

	

	

	

　　　

   　 別記７                                                                                                     
    
○○　　年有機加工食品生産行程管理記録

（有機農産物加工食品用）

     

	
 	
 　	
生産行程管理・格付担当者等

	
製造・ 加工品目（種類）	
外部へ委託している製造又は設備の管理	

	

		

	

	

          

     

     

     

     	

（時 刻）	

        	
　　	
　　
	
			 	　数　量	   	  	 		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
    　　

	

	

	

	

	

	

	

	

	

別記８

製造又は加工、保管、品質管理等に係る施設の図面
（住所・電話番号など連絡先も記入）

（１）諸設備を収容し、かつ作業に支障のない広さ及び明るさを有すること、（２）清浄な水を十分に供給することができる給水設備があること、（３）原料及び製品の品質が良好に保持できるものであること、（４）有機加工食品の日本農林規格第４条に規定する製造、加工、包装、保管その他の工程に係る基準に従った管理を行うに支障のない広さ及び構造を有すること等が明確になる図面及び書類の添付

	

別記９

投入・使用薬剤リスト

薬剤名

入手先等

使用目的

使用方法及び使用量
	
　　使用する製造     
                      
　　工程段階      	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
（注）投入・使用する全ての薬剤を記入してください。

別記１０
組　織　規　定　・　組　織　図

	

 別記１１
加 工 場 略 図

	

 別記１２
内　部　規　程　　

	

 別記１３
格　付　規　程　　

	

別記様式第４号（第３７条第３項関係）認証業務協力同意書

認証業務協力同意書
                                                                              
私は、○○　　年　　月　　日付けで貴協会に認証申請を行った、有機加工食品生産行程管理者の認証に係る検査業務が円滑かつ的確に行われるよう協力するとともに、下記事項に同意します。

記

１　貴協会の有機認証業務規程に従うこと。
２　書類審査及び現地検査（外注先への調査含む。）に必要な準備並びに必要な情報提供を行い、検査等に協力すること。
３　検査員が検査に必要な記録、伝票類、購入資材のラベル、その他必要な試料・資料・書類等の提出を求めたときはこれに応じること。
４　検査員が必要に応じて、ほ場又は製造所、事業所等に立ち入ることを求めたときはこれに応じること。
５　認証を受けた後は、格付の表示、認証事業者であることの表明を適切に行うこと。

特定非営利活動法人徳島県有機農産物認証協会
理事長　○○　○○　殿

○○　　年　　月　　日

住　所
氏　名又は名称                    印