別記様式第３号－１（第３７条第１項関係）       

有機農産物生産行程管理者

認証申請書

特定非営利活動法人 徳島県有機農産物認証協会 

＜添付書類一覧＞

１－１
１－２
　２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
1６
１７
	
生産行程管理担当（責任）者の資格要件に係る記載事項
格付担当（責任）者の資格要件に係る記載事項
生産者の登録申請書
栽培農地の登録申請書
認証申請対象ほ場地図
航空防除用作業地図
施設・機械等管理計画書
保管等に係る施設の図面
申請ほ場別栽培管理計画書
生産行程管理記録
投入資材リスト
使用種苗リスト
組織規定・組織図
申請者宅の略図
内部規程
格付規程
認証業務協力同意書（業務規程第３７条第３項（別記様式第４号））
認証契約書（業務規程第４７条（別記様式第９号））　認証時

別記様式第３号－１号（第３７条第１項関係）　　有機農産物生産行程管理者の認証申請書
年　　　月　　　日　提出

有機農産物生産行程管理者認証申請書

特定非営利活動法人
徳島県有機農産物認証協会　理事長　様

               　　　         申請者名（申請グループ名）
                     　　　   生産行程管理責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                       　　　 
                       　　　 
                              ＦＡＸ番号
                              Ｅ-mail

　標記のことについて、特定非営利活動法人徳島県有機農産物認証協会の有機認証業務規程第３７条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

区　　　分	
有機農産物	
転換期間中有機農産物	

	
主要品目名
合計品目数	

	

	
合計生産ほ場数	
	
              　         	

	
合計生産面積（㎡）	

	

合計生産者数	

	

	
生産行程管理担当者名
（責任者に○）	

	

	
格付担当者名
（責任者に○）

	

	

	

（注）１　関係書類とは別記１～１５です。
      ２  認証業務協力同意書（業務規程第３７条第３項
     　（別記様式第４号））を添付してください。

別記１－１

有機農産物生産行程管理担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　担　　当　　名（○をつける）
	
 ・生産行程管理担当者	
	 ・生産行程管理責任者		

　氏　　　　　　　　　　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　	
                  　　　　  年	

 農業生産に係る指導、調査、試  験研究経験年数
（○及び年数記入）	
　・指導　　　　　　　　　　年
  ・調査　　　　　　　　　　年
  ・試験研究　　　　　　　　年	

 資格要件に係る最終学歴（詳細  は認証の資格要件を参照のこと）
（○及び具体名記入）

	
  ・農業生産に係る大学及び同等以上
     学校及び学部・学科名等
     （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
     卒業年　　　　　（　　　　　　　　　　　　）年
  ・高等学校及び同等以上
　　 学校名（　　　　　　　　　　　　　　　 　　）　
     卒業年          （　　　　　　　　    　　）年
  ・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　　）
     卒業年          （　　　　　　　　　    　）年	

 生産行程管理責任者当者の場合  は、登録認証機関による講習会  の修了資格

	
　講習会実施登録認証機関名

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

 受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）

　　　（注）生産行程管理担当（責任）者は全員提出してください。
　

別記１－２

有機農産物格付担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　担　　当　　名（○をつける）
	
 ・格付担当者	
	 ・格付責任者		

　氏　　　　　　　　　　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　	
                  　　　　  年	

 農業生産に係る指導、調査、試  験研究経験年数
（○及び年数記入）	
　・指導　　　　　　　　　　年
  ・調査　　　　　　　　　　年
  ・試験研究　　　　　　　　年	

 資格要件に係る最終学歴（詳細  は認証の資格要件を参照のこと）
（○及び具体名記入）

	
  ・農業生産に係る大学及び同等以上
     学校及び学部・学科名等
     （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
     卒業年　　　　　（　　　　　　　　　　　　）年
  ・高等学校及び同等以上
　　 学校名（　　　　　　　　　　　　　　　 　　）　
     卒業年          （　　　　　　　　    　　）年
  ・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　　）
     卒業年          （　　　　　　　　　    　）年	

 格付担当者の場合は、登録認証  機関による講習会の修了資格

	
　講習会実施登録認証機関名

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

 受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）

　　　（注）格付担当（責任）者は全員提出してください。

別記２

生産者の登録申請書

 
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印          
    　 （　　　　　年　　　　月　　　　日生）             	

                                                          	

 電話番号・ＦＡＸ番号	

 	

 
（個人の場合は無記入）

	

別記３
栽培農地の登録申請書（非申請ほ場も記入）

申請ほ

場に○	
ほ場

番号	

所　　　在　　　地
	
面積

（㎡）	

地 目

主な作物

有機区分
	
有機農業

開始年月	

（

	

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

		

	

	

	

	

　　　　②全てのほ場を記入し、有機区分の欄には、有機、転換、慣行のいずれかを
　　　　記入してください。

別記４

認証申請対象ほ場地図

	

（注）水系もわかるようにしてください。　    

別記５

航空防除用作業地図（農薬空中散布実施地域のみ）

	

別記６

施設・機械等管理計画書

生産者グループ名（　　　　　　　　　　　　　）　　生産者名（　　　　　　　　　　　　　　　）
１．資材・施設管理

種　別
	
規模・規格

所　有　数	
個人

共同	
有機専用

慣行併用	

清　掃・区分方法

   

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
２．プラスチック処理（ハウスやマルチなど）

用　　途	
種　　類	
使用状況	
処　理　法	
備　考   確	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

３．機械管理

種　別
	
メーカー・規格

所　有　数	
個人
共同
委託	
有機専用

慣行併用	

洗　浄　方　法

　　備　　考     

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

別記７

	

　（注）輸送、選別、調製、洗浄、貯蔵、包装等に係る施設が有機農産物以外の農産物と混合しない　　　ような広さ及び構造を有しているかがわかるように記入してください。

別記８
                                                                                     Ｎｏ．　　
申請ほ場別栽培管理計画書
団体名
	生産者名
	ほ場番号
	ほ場面積
  　　　　　　　　 ㎡	
ほ場周辺図（水田の場合は用水の状況、ハウスの場合は
立地状況を現状に則して明確に記入）

	

	慣行
or
有機	
距 離
	            
　 緩　衝　物     	
	
１	

	
	
２	

	
	
３

	

	
	
４	

	
	
５

	

	

近辺の汚染源の有無・空中散布など、近辺からの汚染に関する事項とその対策

　　　　　　　　　　　　年	
　　　　　  　          年	 　　〈品目名一覧〉
　①予定作付面積
　②予定生産量	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	１	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
備　考（作業記号を記入してください）

	作業の外部委託の有無
（　有　・　無　）
作業名

（注）ほ場別に、申請日から向１年間の栽培管理計画を記入してください。    

別記９
　　　　年有機農産物生産行程管理記録
  　　                                                        　　　　　　　　　   　　　　　　　　

生産行程管理者	
生　　　産　　　者	

	
栽 培 面 積	

   	

 

住所 

氏名

	
　　　　 
          番

                       

	

　　 　　　　 ㎡

年 月 日

作業内容

	

		
		
種苗及び資材名	
数　量	
	
機械・器具名	
洗浄・整備方法			

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		
									
（注）①ほ場別に、多年生作物にあっては過去３年間の栽培管理記録、それ以外の作物にあっては過去２年間の栽培管理記録を記入してください。
　　  ②特記事項欄には、栽培上にあった出来事などを記入してください。
別記１０

Ｎｏ．　　

団体名
	
生産者名

資材名
（原材料を明確にしてください。）	

入 手 先 等
	
化学合成資
材添加の恐
れの有無　	

使 用 目 的

使用方法
	
使用量（面積当たり）　	
使用した申

 請ほ場番号	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
（注）①多年生作物にあっては、直近の最初の収穫前３年以上の投入資材を記入。
　　　②①以外の作物にあっては、直近の播種又は植え付け前２年以上の投入資材を記入。
　　　③投入、使用する全ての資材を記入してください。
      ④今後、新たに投入する資材については、資材名を○で囲んでください。
別記１１	

Ｎｏ．　　

団体名
	
生産者名                              

作 物 名

種
・
苗

入手先等
	遺伝子

組換で

ないか	有
機
or
非
有
機	薬剤
処理
され
てい
ない
か  	有機又は薬剤処理

されていないものの

入手困難な理由　	                
　　播種･定植した    

申請ほ場番号	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
（注）①多年生作物を栽培している場合は、その種苗のことについて記入してください。           
　　  ②その他の作物を栽培する場合は、申請日から向１年間栽培する作物の種苗を記入してください

別記１２
組　織　規　定　・　組　織　図

	

別記１３
申請者宅の略図

	

別記１４

	

別記１５

	

別記様式第４号（第３７条第３項関係）認証業務協力同意書

認証業務協力同意書
                                                                              
私は、　　　　年　　月　　日付けで貴協会に認証申請を行った、有機農産物生産行程管理者の認証に係る検査業務が円滑かつ的確に行われるよう協力するとともに、下記事項に同意します。

記

１　貴協会の有機認証業務規程に従うこと。
２　書類審査及び現地検査（外注先への調査含む。）に必要な準備並びに必要な情報提供を行い、検査等に協力すること。
３　検査員が検査に必要な記録、伝票類、購入資材のラベル、その他必要な試料・資料・書類等の提出を求めたときはこれに応じること。
４　検査員が必要に応じて、ほ場又は製造所、事業所等に立ち入ることを求めたときはこれに応じること。
５　認証を受けた後は、格付の表示、認証事業者であることの表明を適切に行うこと。

特定非営利活動法人徳島県有機農産物認証協会
理事長　○○　○○　殿

　　　　年　　月　　日

住　所
氏　名又は名称                    印