別記様式第１１号－３（第５１条第３項関係）                                      H31.3.20

有機食品小分け業者認証確認監査申告書

特定非営利活動法人 徳島県有機農産物認証協会

（小分け）

＜添付書類一覧＞

１－１
１－２

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13
	
小分け担当（責任）者の資格要件に係る記載事項
格付表示担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

小分け業者の登録申請書

小分けのフローチャート

小分け前荷口の受入計画書

小分け計画書

小分け場所・施設等管理計画書

小分け管理記録

小分けに係る施設の図面

小分け業者の小分け管理方針

組織規定・組織図                                                     

小分け場所の略図                                               

内部規程

格付表示規程           

別記様式第１１号－３（第５１条第３項関係）
                                                         　　　　　       　　　　年　　月　　日

有機食品小分け業者認証確認監査申告書

特定非営利活動法人
徳島県有機農産物認証協会　理事長　様

               　　　　　　         認証業者名
                     　　　　　　   小分け責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                       　　　　　　 〒・住所
                       　　　　　　 電話番号
                       　　　       ＦＡＸ番号
                            　　　  Ｅ-mail

     年　月　日付けで有機認証を受けたことについて、引き続き「有機農産物の日本農林規格」等に適合していることを確認監査くださいますよう貴会の有機認証業務規程第５１条第３項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記

	
　区　　　　　分　

	
有機農産物
（有機加工食品）	

	
転換期間中有機農産物（転換
期間中有機加工食品）	

	

小分け予定品目

	

	

	

小分け方法

	

	

	

小分け後格付表示

	

	

	

予定小分け数量

	

	

	
小分け担当者名

（責任者に○）	

	

	

	
格付表示担当者名

（責任者に○）	

	

	

会社の主要取扱品名

	

	
     　（注）関係書類とは別記１～１１です。

別記１－１
有機食品小分け担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　
　担当名（○をつける）
	
 ・小分け担当者
	
	 ・小分け責任者		

　氏　                　名	
　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　印	

  食品の流通の実務経験年数	
　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　年	

　資格要件に係る最終学歴
　（詳細は認証の資格要件を参照　のこと）
　（○及び具体名記入）

	
  ・大学及び同等以上
    学校名及び学部・学科名等
　　（　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　）
    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  
　・高等学校及び同等以上
　　学校名
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  
　・その他学校
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
    卒業年          （　　　 　　　　　　    　）年	

　小分け責任者の場合は、登録認　証機関による講習会の修了資格

	
　講習会実施登録認証機関名

  　（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

 受講年月日　　　　　年　　　　月　　　　日（修了）
	
    （注）　小分け担当（責任）者は全員提出してください。

別記１－２
有機食品小分け格付表示担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　
　担当名（○をつける）
	
 ・格付表示担当者
	
	 ・格付表示責任者		

　氏　                　名	
　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　印	

  食品の流通の実務経験年数	
　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　年	

　資格要件に係る最終学歴
　（詳細は認証の資格要件を参照　のこと）
　（○及び具体名記入）

	
  ・大学及び同等以上
    学校名及び学部・学科名等
　　（　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　）
    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  
　・高等学校及び同等以上
　　学校名
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  
　・その他学校
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
    卒業年          （　　　 　　　　　　    　）年	

　格付表示担当（責任）者の場合　　は、登録認証機関による講習会　の修了資格

	
　講習会実施登録認証機関名

  　（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

 受講年月日　　　　　年　　　　月　　　　日（修了）
	
      （注）　格付表示担当（責任）者は全員提出してください。

別記２

小分け業者の登録申請書

	
小分け業者名

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	
代表者名

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

	

〒・住所

	
  〒

	

	
電話番号・ＦＡＸ番号

	

	
小分け場所住所

電話番号・ＦＡＸ番号	

	

	

	
関連諸施設名

住所・電話番号

	

	

別記３
小分けのフローチャート

	
 （注）　仕入れ先から小分けの過程及び出荷先までの流れを記入してください。　

別記４
小分け前荷口の受入計画書
Ｎｏ．　　

品　　　名

	
受入日

	

購入先名称

	
受入量

	

購入先所在地

	

購入先電話番号

	
原産地

	

登録認証機関名

	

保管場所・方法

	

使用薬剤

	

納品書照合確認者署名

別記５
小 分 け 計 画 書

小分け品目	
  小分けの手順	
  小分けの方法及び管理方法	
  備　考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

別記６

小分け場所・施設等管理記録計画書

１．小分け場所・施設の管理

番号

名称・所在地

非有機食品との区分
	
場所内での薬剤等の

使用状況及び対処　	
備

考	

	

	

	

	

	

	

	
２．小分け機械・装置の管理

機械・装置名

メーカー・規格等

非有機食品との区分

機械の清掃・洗浄方法
	
備

考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
３．小分け容器・包装資材の管理

容器・包装

資材名　　	

包装方法

非有機食品との区分

使用薬剤等
	
備

考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

別記７　　　　　　　　　　　　　　　　年　小分け管理記録

小分け業者	小分け場所	小分け管理・格付表示者等	小分け品目	

	

	

年月日
（時刻）	作業内容
	使用原料・資材	使用機械・器具	特記事項
	
		原材料及び資材名	数量	入手先	機械・器具名	洗浄・整備方法		

　　
  月　日

	

	

	

	

  月　日

	

	

	

	

  月　日

	

	

	

	

  月　日

	

	

	

	

別記８
小分けに係る施設の図面
    
（１）有機農産物の日本農林規格第４条に規定する輸送、選別、調製、洗浄、貯蔵、包装その他の工程に係る管理の基準に従った小分けを行うに支障のない広さ及び構造を有していること、（２）有機加工食品の日本農林規格第４条に規定する製造、加工、包装、保管その他の工程に係る管理の基準に従った小分けを行うに支障のない広さ及び構造を有していること、（３）有機ＪＡＳマークの管理のための施設を有していること等が明確になる図面及び書類の添付

	

別記９

小分け業者の小分け管理の方針

小分け業者の名称

代表者名

	
 
方針作成日

                                 
　　　　　年　　　月　　　日  

小分け管理
対象品目

	
１．小分け包装の施設

	
２．保管設備

	
３．検査結果・証票管理の設備

	
４．有機食品の受け入れ

	
５．投入資材

	
６．小分けの方法

	
７．機械・装置管理

	
８．出荷管理

	

別記１０
組　織　規　定　・　組　織　図

	

別記１１
小　分　け　場　所　の　略　図

	

別記１２
内部規程

	

別記１３
格付表示規程