別記様式第３号－４（第３７条第１項関係）                                                 R5.4.1

外国格付表示業者認証申請書

                                         

特定非営利活動法人 徳島県有機農産物認証協会

（外国格付）

＜添付書類一覧＞
               
１－１
１－２

２

３

４

５

６

７

８

９	受入保管担当（責任）者の資格要件に係る記載事項
外国格付表示担当者の資格要件に係る記載事項

外国格付表示のフローチャート

外国格付表示前荷口の受入計画書

受入、保管及び包装に係る施設等

受入、保管及び包装に係る施設の図面

有機食品の受入・保管・外国格付表示の管理記録

組織規定・組織図                                                     

内部規程

外国格付表示規程	

別記様式第３－４号（第３７条第１項関係）　 外国格付表示業者の認証申請書
年　　　月　　　日　提出

外国格付表示業者認証申請書

特定非営利活動法人
徳島県有機農産物認証協会　理事長　様

               　　　　　　         申請者名
                     　　　　　　   受入保管責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　印
                       　　　　　　 
                       　　　　　　 
                       　　　       ＦＡＸ番号
                            　　　  Ｅ-mail

　標記のことについて、特定非営利活動法人徳島県有機農産物認証協会の有機認証業務規程第３７条の規定に
基づき、関係書類を添えて申請します。

記

農林物資の種類
（○をつける）	
  ・ 有機農産物
  ・ 有機加工食品	

外国格付表示品目	

【同時認証申請者の場合】
同時申請の区分
（○をつける）	

  ・ 生産行程管理者
  ・ 小分け業者	

【認証事業者の場合】
認証番号	

受入保管担当者名
（責任者に○）	

外国格付表示担当者名

	
 　　 （注）関係書類とは別記１～９です。   
別記１－１

受入保管担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　担  当  名（○をつける）	
  ・受入保管担当者
  ・受入保管責任者	

　氏　                　名	
　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　印	

  食品の流通の実務経験年数	
　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　年	

　資格要件に係る最終学歴
　（詳細は認証の資格要件を
　　参照のこと）
　（○及び具体名記入）

	
  ・大学及び同等以上
    学校名及び学部・学科名等
　　（　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　）
    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  ・高等学校及び同等以上
　　学校名（　　　　　　　　　　　　　　　 　　）　
    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  ・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　 ）
    卒業年          （　　　 　　　　　　    　）年	

  受入保管責任者の場合は、
　登録認証機関による講習会の
　修了資格
	
　講習会実施登録認証機関名

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

  受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）	
　（注）受入保管担当（責任）者は全員提出してください。

別記１－２

外国格付表示担当者の資格要件に係る記載事項

　担　　　　 当　 　　　名	
    外国格付表示担当者	

　氏　                　名	
　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　印	

  登録認証機関による講習会の
　修了資格

	
　講習会実施登録認証機関名

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

  受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）
	
　（注）外国格付表示担当者は全員提出してください。

別記２

外国格付表示のフローチャート

	
（注）仕入先から外国格付表示の過程及び出荷先までの流れを記入してください。　      

別記３

外国格付表示前荷口の受入計画書

Ｎｏ．　　

	
受入日	

	
	
受入量	

	

	

	

	

	

別記４

受入、保管及び包装に係る施設等

１．施設

施設名
	
構造・規模
	
非有機食品
との区分	
施設内での薬剤等の
使用状況及び対処	

	

	

	

	

	

	

	

	

２．包装に使用する機械及び器具

機械・器具名
	
メーカー・規格等
	
非有機食品
との区分	
機械等の清掃・洗浄方法

	

	

	

	

	

	

	

	
　※生産行程管理者（小分け業者）の認証（申請）施設・機械等に含まれない場合は作成してください。
    含まれる場合は、生産行程管理者（小分け業者）認証申請書の別記６を、該当施設等に○をつけて提出　　してください。

別記５

受入、保管及び包装に係る施設の図面（住所・電話番号など連絡先も記入）

　　有機農産物の日本農林規格第４条に規定する収穫、輸送、選別、調製、洗浄、貯蔵、包装その他
の工程に係る管理の基準又は有機加工食品の日本農林規格第４条に規定する製造、加工、包装、
保管その他の工程に係る管理の基準に従い、外国格付の表示を付そうとする農林物資の受入れ、
保管及び包装を行うに支障のない広さ及び構造であることが明確になる図面及び書類の添付

	
　※生産行程管理者（小分け業者）の認証（申請）施設に含まれない場合は作成してください。
    含まれる場合は、有機農産物の生産行程管理者については認証申請書の別記７、有機加工食品の生産行　　程管理者及び小分け業者については認証申請書の別記８を、該当施設に○をつけて提出してください。

別記６　　　　　　　　　　　　　　　　　 年有機食品の受入・保管・外国格付表示の管理記録

外国格付表示業者	
受入・保管・包装場所	
受入保管・外国格付表示担当者等	
輸出国	

	

	

年月日

作業内容

品目名
	
包装

形態	

数量

重量
    kg	

入手先
	
ＪＡＳ

マーク	
外国認証マーク	

出荷先
	
担当者

確認印	
								
受 入	
払 出	
 残 数			

	

	

 有・無	

	

	

	

	
 有・無	

	

	

	

	
 有・無	

	

	

	

	
 有・無	

	

	

	

	
 有・無	

	

	

	

	
 有・無	

	

	

	

	
 有・無	

	

							
 有・無						

別記７
　組　織　規　定　・　組　織　図

	

 別記８
内 部 規 程

	

    ※有機食品の生産行程管理者又は小分け業者の内部規程（外国格付の表示を付そうとする農林物資の　　　　受入れ、保管及び包装の工程が含まれる）を提出してください。

 別記９
外 国 格 付 表 示 規 程