別記様式第３号－３（第３７条第１項関係）

有機食品小分け業者認証
申請書

                                         

特定非営利活動法人 徳島県有機農産物認証協会

（小分け）

＜添付書類一覧＞

１－１
１－２

２

３

４

５

６

７

８

９

１０

１１

１２

1３

１４

１５
	
小分け担当（責任）者の資格要件に係る記載事項
格付表示担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

小分け業者の登録申請書

小分けのフローチャート

小分け前荷口の受入計画書

小分け計画書

小分け場所・施設等管理計画書

小分け管理記録

小分けに係る施設の図面

小分け業者の小分け管理の方針

組織規定・組織図                                                     

小分け場所の略図                                               

内部規程

格付表示規程

認証業務協力同意書（業務規程第３７条第３項（別記様式第４号））
           
認証契約書（業務規程第４７条（別記様式第９号））　認証時	

	
		
別記様式第３－３号（第３７条第１項関係）　　有機食品小分け業者の認証申請書

年　　　月　　　日　提出

有機食品小分け業者認証申請書

特定非営利活動法人
徳島県有機農産物認証協会　理事長　様

               　　　　　　         小分け業者名
                     　　　　　　   小分け責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                       　　　　　　 
                       　　　　　　 
                       　　　       ＦＡＸ番号
                            　　　  Ｅ-mail

　標記のことについて、特定非営利活動法人徳島県有機農産物認証協会の有機認証業務規程第３７条の規程に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

区　　　　分
	
 有　機　農　産　物
（有 機 加 工 食 品）	
転換期間中有機農産物
（転換期間中有機加工食品）	

小分予定品目	

	

小分け方法	

	

小分け後格付表示	

	

予定小分け数量	

	

	
小分け担当者名
（責任者に○）	

	

	
格付表示担当者名
（責任者に○）	

	

	
会社の主要取扱品名

	

資本金

	
  （注）
１　関係書類とは別記１～１５です。                   　　　　　　
２  認証業務協力同意書（業務規程第３７条第３項    　　　　　　　　 
　　（別記様式第４号））を添付してください。

　別記１－１

有機食品小分け担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　担当名（○をつける）	
 ・小分け担当者	
	 ・小分け責任者		

　氏　                　名	
　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　印	

  食品の流通の実務経験年数	
　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　年	

　資格要件に係る最終学歴
　（詳細は認証の資格要件を参照　のこと）
　（○及び具体名記入）

	
  ・大学及び同等以上
    学校名及び学部・学科名等
　　（　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　）
    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  ・高等学校及び同等以上
　　学校名（　　　　　　　　　　　　　　　 　　）　
    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  ・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　 ）
    卒業年          （　　　 　　　　　　    　）年	

  小分け責任者の場合は、登録認証機関による講習会の修了資格

	
　講習会実施登録認証機関名

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

 受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）
	
　（注）小分け担当（責任）者は全員提出してください。

　別記１－２

有機食品格付表示担当（責任）者の資格要件に係る記載事項

　担当名（○をつける）	
  ・格付表示担当者	
	  ・格付表示責任者		

　氏　                　名	
　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　印	

  食品の流通の実務経験年数	
　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　年	

　資格要件に係る最終学歴
　（詳細は認証の資格要件を参照　のこと）
　（○及び具体名記入）

	
  ・大学及び同等以上
    学校名及び学部・学科名等
　　（　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　）
    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  ・高等学校及び同等以上
　　学校名（　　　　　　　　　　　　　　　 　　）　
    卒業年          （　　　 　　　　　    　　）年
  ・その他学校（　　　　　　　　　　　　　　　 ）
    卒業年          （　　　 　　　　　　    　）年	

  格付表示担当者の場合は、登録 認証機関による講習会の修了資  格

　講習会実施登録認証機関名

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　）

 受講年月日　　　　　年　　　月　　　日（修了）
	
　（注）格付表示担当（責任）者は全員提出してください。

別記２

小分け業者の登録申請書

 	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

	

 電話番号・ＦＡＸ番号	

 
 電話番号・ＦＡＸ番号	

 

	

別記３
小分けのフローチャート

	
（注）仕入先から小分けの過程及び出荷先までの流れを記入してください。　      

別記４

小分け前荷口の受入計画書

Ｎｏ．　　

	
	
受入日	

	
	
受入量	

	

	
	
原産地	

	

	
	
使用薬剤	

納品書照合確認者

別記５
小 分 け 計 画 書

小分け品目	
  小分けの手順	
  小分けの方法及び管理方法	
  備　考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

				

別記６

小分け場所・施設等管理計画書

１．小分け場所・施設の管理

番号
	
名称・所在地
	
非有機食品との区分
	
　　　場所内での薬剤等の      
  　　　使用状況及び対処　      	

	

	

	

	

	

２．小分け機械・装置の管理

機械・装置名
	
メ－カ－・規格等
	
非有機食品との区分
	
機械の清掃・洗浄方法

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
３．小分け容器・包装資材の管理

容器・包装
資材名	
包装方法
	
非有機食品との区分
	
使用薬剤等

	

	

	

	

	

	

別記７　　　　　　　　　　　　　　　　年　小分け管理記録

小分け業者	小分け場所		小分け品目	

	

年月日
（時刻）	作業内容
	使用原料・資材	使用機械・器具	特記事項
	
			数量	入手先				

　　
月　日

	

	

	

	

月　日

	

	

	

	

月　日

	

	

	

	

月　日	

	

	

	

別記８

小分けに係る施設の図面（住所・電話番号など連絡先も記入）

（１）有機農産物の日本農林規格第４条に規定する輸送、選別、調製、洗浄、貯蔵、包装その他の工程に係る管理の基準に従った小分けを行うに支障のない広さ及び構造を有していること、（２）有機加工食品の日本農林規格第４条に規定する製造、加工、包装、保管その他の工程に係る管理の基準に従った小分けを行うに支障のない広さ及び構造を有していること、（３）有機ＪＡＳマークの管理のための施設を有していること等が明確になる図面及び書類の添付

	

別記９

小分け業者の小分け管理の方針

小分け業者の名称

代表者名	

方針作成日
	                                 
　　　　　年　　　月　　　日  

小分け管理
対象品目	

１．小分け包装の施設

	
２．保管設備

	
３．検査結果・証票管理の設備

	
４．有機食品の受け入れ

	
５．投入資材

	
６．小分けの方法

	
７．機械・装置管理

	
８．出荷管理

	

別記１０
　組　織　規　定　・　組　織　図

	

別記１１
小　分　け　場　所　の　略　図

	

 別記１２
内　部　規　程　　

	

 別記１３
格　付　表　示　規　程

	

別記様式第４号（第３７条第３項関係）認証業務協力同意書

認証業務協力同意書
                                                                              
私は、　　　　年　　月　　日付けで貴協会に認証申請を行った、有機食品小分け業者の認証に係る検査業務が円滑かつ的確に行われるよう協力するとともに、下記事項に同意します。

記

１　貴協会の有機認証業務規程に従うこと。
２　書類審査及び現地検査（外注先への調査含む。）に必要な準備並びに必要な情報提供を行い、検査等に協力すること。
３　検査員が検査に必要な記録、伝票類、購入資材のラベル、その他必要な試料・資料・書類等の提出を求めたときはこれに応じること。
４　検査員が必要に応じて、ほ場又は製造所、事業所等に立ち入ることを求めたときはこれに応じること。
５　認証を受けた後は、格付の表示、認証事業者であることの表明を適切に行うこと。

特定非営利活動法人徳島県有機農産物認証協会
理事長　○○　○○　殿

　　　　年　　月　　日

住　所
氏　名又は名称                    印