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労働保険事務組合は、徳島県内の農業者を対象とした労災保険特別加入の窓口です。

TEL. 088-678-5611

〒770-0011 徳島市北佐古一番町5番12号

申請書類等様式


□事務組合関係/特別加入等関係/労災給付関係の申請書類

事務組合/特別加入等関係書類


▽事務組合関係申請書類
@労働保険事務等委託書(組様式第1号)
A労働保険事務等委託書<エクセル>(組様式第1号)
B労働保険料算定基礎賃金等の報告書.xls
C労働保険事務等委託解除通知書(組様式第11号)

D労働保険事務等処理委託解除届(様式第17号)
E労働保険名称、所在地等変更届(様式第2号)

■事務組合関係/任意加入申請記載例

@労働保険事務等委託書記載例(組様式第1号)
A労働保険料算定基礎賃金等の報告書記載例


▽特別加入等関係の申請書
@(OCR様式)特別加入申請書<中小事業主等>(様式第34号の7)
A特別加入申請書<中小事業主等>(様式第34号の7(別紙))
B保険関係成立届/任意加入申請書<事務処理委託届>(様式第1号)
C(OCR様式)特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書<中小事業主等及び一人親方等>
 (様式第34号の8)

D特別加入に関する変更届<中小事業主等及び一人親方等>(様式第34号の8(別紙))
E(OCR様式)給付基礎日額変更申請書(特様式第2号)
F給付基礎日額変更申請書(特様式第2号(続紙))

■特別加入等関係の記載例

@特別加入に関する変更届<特定農作業従事者>記載例(様式第34条の8)
A特別加入に関する変更届<指定農業機械作業従事者>記載例(様式第34条の8)
B特別加入申請書<中小事業主等>記載例(様式第34条の7) 
C保険関係成立届/任意加入申請書<事務処理委託届>(様式第1号)
D特別加入脱退申請書(中小事業主等で特別加入者全員が脱退)



給付関係申請書等の関係書類


▽療養(補償)給付たる療養の給付関係
療養(補償)給付関係の詳細、記載例(PDF)
腰痛の労災認定(PDF)
@(OCR様式)療養補償給付たる療養の給付請求書<業務災害用>(様式第5号)
A療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第6号)
B(OCR様式)療養給付たる療養の給付請求書<通勤災害用>(様式第16の3)
C療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第16の4)

▽療養(補償)給付たる費用の支給関係

@(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書<業務災害用>(様式第7号(1))
A(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(薬局)<業務災害用>(様式第7号(2))
B(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)<業務災害用>(様式第7号(3))
C(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)<業務災害用>(様式第7号(4))
D(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書<通勤災害用>(様式第16号の5(1))
E(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(薬局)<通勤災害用>(様式第16号の5(2))
F(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)<通勤災害用>(様式第16号の5(3))
G(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)<通勤災害用>(様式第16号の5(4))

▽休業(補償)給付関係
休業(補償)給付関係の詳細、記載例(PDF)
@(OCR様式)休業補償給付支給請求書(様式第8号)
A休業補償給付支給請求書(様式第8号(別紙2))
B(OCR様式)休業補償給付支給請求書(様式第16号の6)
C(OCR様式)休業補償給付支給請求書(様式第16号の6(別紙2))

▽義肢等補装具費関係
補装具費用支給関係の詳細、記載例(PDF)
@(OCR様式)義肢等補装具購入・修理費用支給申請書(支給要項様式第1号(1))
A(OCR様式)義肢等補装具購入・修理費用支給申請書(支給要項様式第8号(1))


特別加入等関係、労災給付関係の申請書類は、厚生労働省の「労災保険給付関係請求書等
サイト」からダウンロードできます。ここをクリックしてください。






バナースペース

労働保険事務組合(特別加入団体)

〒770-0011
徳島市北佐古一番町5番12号
(徳島県農業会議事務局内)

 TEL 088-678-5611
 FAX 088-678-5664